令和6年度春期 ITサービスマネージャ 午後Ⅱ 問2

原因を構造で見直すための視点

ヒューマンエラーを個人の注意不足だけで捉えず、作業の流れや環境、情報の伝わり方など、発生を支える条件に目を向けて整理しましょう。再発防止では原因と対策の対応関係を確認します。

この問題で問われていること

確認する観点は、出来事を個人の責任に直結させず、どの段階でどのような条件が重なり、同じ状況が再び起こり得るかを整理できているかです。対策の実行可能性も併せて見ます。

視点

原因分析では、担当者の意識だけで結論づけず、手順、役割分担、作業環境、確認方法、時間的な制約など、出来事に影響した周辺条件を時系列で捉えます。再発防止策は、原因とのつながりと継続的に確認できるかを見ます。

確認ポイント

• 発生までの流れを、関係する条件とともに時系列で整理できているか
• 個人への注意喚起だけに偏らず、仕組みや運用上の改善余地を見ているか
• 提案された対策が原因に対応し、実施後の確認方法まで考えられているか

解説

運用担当者のヒューマンエラーによる障害について、具体的なサービス事例、原因分析、再発防止策、組織全体の傾向分析と課題を論述する問題です。

問題の全体像

問題文は、ITサービスの運用現場で起きたヒューマンエラー障害を題材に、個別障害の再発防止と、組織全体に共通するエラー傾向への対策を求めている。設問アでは、携わったITサービス、障害、運用担当者の具体的なエラーを800字以内で示す。設問イでは、その障害を繰り返さないための対策と、直接原因の背後にある根本原因をどのように分析したかを800字以上1、600字以内で述べる。設問ウでは、過去のエラーを組織横断で分析した方法と、そこから明らかになった組織としての課題を600字以上1、200字以内で論じる。出題趣旨では、問題を分析して原因を追求する能力と、解決策を立案・実施する能力が評価対象とされている。

設問ア

まず、読者が障害の重要性とエラーの因果関係を理解できるよう、サービスの目的、利用者、規模や運用体制などを必要な範囲で説明する。次に、いつ、どの運用作業で、担当者が何を誤り、その結果としてどのサービス影響や利用者影響が発生したかを具体化する。単に「不注意でミスをした」とするのではなく、誤操作、確認漏れ、手順の取り違え、知識不足など、ヒューマンエラーの内容を明確にすることが重要です。800字以内なので、サービス概要は背景理解に必要な情報に絞り、障害の事象とエラーの内容を中心に記述する。

設問イ

設問アと同じ障害について、まず再発防止策を具体的に示す。例えば、手順の改訂、作業前後の確認、権限分離、自動化、教育、レビュー、監視や承認の強化など、発生したエラーの特性に対応する施策を挙げる。ただし、対策の列挙だけでは不十分であり、なぜその対策が必要だったのかを根本原因の分析と結び付ける。分析では、直接原因である操作ミスから出発して、なぜミスを防げなかったのかを繰り返し問い、手順の曖昧さ、教育不足、確認者不在、過重な勤務、連絡不足、作業環境などに掘り下げる。さらに、対策実施後の効果確認や、同種作業への展開まで述べると、再発防止としての具体性が出る。公式の出題趣旨が求めるのは、ヒューマンエラーの内容、対策、対策検討時の分析であるため、原因分析から対策決定に至る判断過程を一貫して書く。

設問ウ

設問イの個別障害とは別に、これまで組織で発生したヒューマンエラーをまとめて見る視点が必要です。過去の障害やインシデントを、エラーの種類、作業工程、時間帯、担当経験、影響度、原因区分などで分類・集計し、件数や影響の大きい傾向を比較する。問題文で示されたパレート分析を使う場合は、どの分類軸で集計し、どの上位要因を重要と判断したかを具体的にする。その上で、個人の不注意だけに帰着させず、教育やスキル管理、標準手順、作業ルール、要員配置、コミュニケーション、報告しやすい組織風土など、組織として改善すべき課題を示します。採点講評では、根本原因を不注意、知識不足、思い込み、慣れ、過労などとするだけで分析不足の答案が多かったとされているため、傾向から課題を導き、恒久的な解決につなげる論述が重要です。

学習のポイント

直接原因にとどまらず、プロセス、教育、職場環境、組織風土まで根本原因を分析する力を身に付ける。